Hvordan er ICP diagnosticeret og hvordan behandles det?
Intrahepatisk kolestase af graviditet (ICP) er den anden mest almindelige årsag til gulsot under graviditeten. Det kan også kaldes obstetrisk kolestase. Tilstanden indebærer en opbygning af galdesyrer i blodbanen og huden, der forårsager intens kløe. Det antages at skyldes en kombination af hormonelle, genetiske og miljømæssige faktorer og forekommer sædvanligvis i tredje trimester af graviditeten.
Forekomst
Forekomsten af ICP varierer betydeligt fra land til land. I USA, Schweiz og Frankrig forekommer ICP i ca. 1 ud af 100 til 1 ud af 1000 graviditeter. Det er imidlertid meget mere almindeligt blandt folk med en vis etnisk baggrund. I den chilenske befolkning generelt er forekomsten 16 procent, men den er så høj som 28 procent blandt Aracucanos indianerne. Mindre almindeligt end i Chile er tilstanden mere almindelig i Sydasien, andre dele af Sydamerika og de skandinaviske lande end i USA.
Udseende
Det mest almindelige symptom på intrahepatisk kolestase af graviditet er kløe, der typisk udvikler sig i tredje trimester af graviditeten. Kløen, som normalt er alvorlig og værste om natten, begynder som regel på palmer og såler og spredes derefter til resten af kroppen. Udslæt af ICP er forårsaget af at skrabe den stærkt kløende hud.
Gulsot, en gullig misfarvning af huden og de hvide i øjnene forekommer hos 10 procent til 15 procent af kvinderne med sygdommen.
Udslætet forekommer oftest to til fire uger efter begyndelsen af kløe. Efter fødslen løser både kløe og gulsot spontant.
Når en kvinde har udviklet ICP i en graviditet, er chancen for, at den vil gentage sig i efterfølgende graviditeter, 45 til 70 procent.
Relaterede tegn og symptomer
Ud over svær kløe kan tegn og symptomer på intrahepatisk kolestase af graviditeten omfatte:
- Gulsot
- Udslæt på grund af ridser (excoriations)
- Forløb af appetit (anoreksi)
- Træthed
- Lysfarvede og fedtede afføring, der flyder (steatorrhea)
- Mørk urin
- Smerter i højre øvre kvadrant og midtområde i underlivet
- Depression
- Kvalme
Årsager
Intrahepatisk kolestase af graviditet menes at være et resultat af en kombination af hormonelle, miljømæssige og genetiske årsager.
Hormonalt er de høje østrogenniveauer forbundet med graviditet en vigtig årsag. Intrahepatisk kolestase af graviditet skyldes en svækkelse af galdesekretionen i leveren. Hormoner produceret under graviditeten påvirker galdeblæren (for eksempel er risikoen for galdesten steget ved graviditet.) Galdblærers funktion er at fungere som et lagerhus til galde, der produceres i leveren. Galde er igen brugt til at nedbryde fedtstoffer i fordøjelseskanalen. Når galdekanalen er blokeret, sættes galdesyrer tilbage i leveren. Efterhånden som gallerniveauet i leveren stiger, overgår det til blodbanen. Det er disse galdesyrer, der kommer ind i blodbanen og deponeres i huden, der forårsager den intense kløe. Østrogen interfererer med clearance af galde fra leveren og progesteron interfererer med clearance af østrogen fra leveren.
Hormonniveauer som østrogen og progesteron er cirka 1000 gange højere under graviditeten, end når en kvinde ikke er gravid.
Genetiske årsager spiller en rolle, og sygdommen går normalt i familier. Nogle genmutationer er også forbundet med en øget risiko. Omkring 15 procent af kvinderne med ICP synes at have en mutation (faktisk flere forskellige mutationer) i adenosintrifosfatbindingscassetten, subfamilie B, medlem 4 (ABCB4 / abcb4) -gen (også kaldet multidrugsresistent protein 3 (MDR3).
Miljøfaktorer synes også at have en vis rolle, idet tilstanden er mere almindelig om vinteren og også forbundet med mangel på mineralselen.
Risikofaktorer
Der er flere forhold, som øger risikoen for at udvikle ICP. Det er vigtigt at bemærke, at disse ikke nødvendigvis forårsager, men kun er forbundet med en højere risiko for, at tilstanden vil opstå. Nogle risikofaktorer omfatter:
- En personlig historie af ICP (som tidligere nævnt, opstår tilstanden i efterfølgende graviditeter omtrent halvdelen af tiden)
- En familiehistorie af ICP (kvinder, der har en mor eller søster, der har haft ICP, har større risiko for at udvikle tilstanden
- En familiehistorie af galstenudvikling, mens du tager orale præventionsmidler
- Etnisk baggrund - Som tidligere nævnt er tilstanden meget mere almindelig i nogle dele af verdenerne, som f.eks. Chile
- Ældre moderalder
- Multiparitet (har flere børn)
- Multiple - ICP er cirka fem gange mere almindelig ved tvilling graviditet end i enkeltbørn graviditeter
- Tidligere historie om oral prævention
- Kvinder, der har følsomhed overfor østrogen (som dem, der har haft problemer med at tage perorale præventionsmidler tidligere) synes at have en øget risiko
- ICP er mere almindeligt i vintermånederne
Diagnose
Diagnosen af ICP er normalt baseret på en omhyggelig historie og fysisk, plus blodprøver, der viser et forhøjet niveau af galdesalte og visse leverenzymer (leverfunktionstest). Tilstedeværelsen af kløe uden primært udslæt hjælper også med at bekræfte diagnosen. En leverbiopsi eller ultralyd er sjældent nødvendigt for at etablere diagnosen. Samlet set er ICP primært en diagnose af udelukkelse (med undtagelse af andre mulige årsager til gulsot og kløe under graviditeten.)
Ser man på specifikke laboratorietester, er serumgaldesyrer ofte større end 10 (og kan være så højt som 40). Leverfunktionstest er normalt signifikant forhøjet. Serum bilirubin er sædvanligvis forhøjet, men ofte mindre end fem. Labs kan også vise et øget niveau af cholsyre, chenoeoxycholsyre og alkalisk fosfatase.
Andre årsager til gulsot under graviditeten
ICP er i vid udstrækning en diagnostisk udelukkelse, hvilket betyder, at diagnosen delvis er lavet ved at udelukke andre mulige årsager til gulsot og kløe. Nogle tilstande, der kan efterligne nogle af symptomerne på ICP inkluderer:
- Akut fedtlever af graviditet
- HEELP syndrom og præ-eclamptisk leversygdom
- Andre hudsygdomme i graviditeten (som kan forårsage udslæt og kløe, men ikke de unormale leverprøver eller gulsot)
- Galdesten
- Ikke-graviditetsrelaterede leverbetingelser, herunder viral hepatitis, autoimmun hepatitis og kronisk leversygdom.
Komplikationer til moderen
Komplikationerne af ICP, med undtagelse af kløe, der kan være meget alvorlige, er normalt meget mindre alvorlige for barnet end moderen. Urinvejsinfektioner er mere almindelige hos kvinder med ICP end upåvirket gravide. Derudover kan vitamin K-mangel opstå efter et forlænget forløb af ICP, hvilket igen kan resultere i blødningsproblemer.
Komplikationer for babyen
ICP kan være meget alvorlig for barnet, hvilket resulterer i præmisk levering og intrauterin død (dødfødte børn). Heldigvis har nyere behandlinger til mødre med ICP og mere omhyggelig overvågning af babyer resulteret i mange færre komplikationer for barnet end tidligere.
Leveret af et sundt foster har begrænset evne til at fjerne galdesyrer fra blodet. Fostret skal normalt stole på moderens lever for at udføre denne funktion. Derfor forårsager de forhøjede niveauer af moderkars stress i føtalelever. Forvaltningen af disse risici er beskrevet nedenfor.
Intrahepatisk kolestase af graviditet øger risikoen for babyen af meconiumfarvning under fødsel, præmisk fødsel og intrauterin død . Kvinder med ICP bør overvåges nøje, og det bør overvejes at overveje at fremkalde arbejdskraft, så snart føtal lungemodning er bekræftet.
Behandling
På grund af mulige komplikationer for barnet bør behandlingen af ICP påbegyndes umiddelbart efter sygdommen er diagnosticeret. Behandlingsmetoder omfatter både dem, der er designet til at eliminere galdesyrer og understøttende metoder til at kontrollere symptomerne. Derudover er nøje overvågning af barnet afgørende.
Den nuværende bedste behandling og "standard for pleje" til intrahepatisk kolestase af graviditet er ursodeoxycholsyre eller UDCA . Denne medicin indledes normalt straks og fortsættes ved levering. I modsætning til tidligere behandlinger synes UDCS at forbedre resultaterne for både moderen og babyen med ICP betydeligt. Det er ikke sikkert præcis, hvordan denne medicin virker.
Ved brug af UDCA forbedres kløen hos tre ud af fire kvinder og kan resultere i fuldstændig forsvinden af tilstanden i op til 25 procent. Da mødre ofte er meget mere bekymrede over deres baby end dem selv, kan resultater med brugen af denne behandling være beroligende. Gravide kvinder behandlet med UDCA har færre præmive fødsler , babyer er mindre tilbøjelige til at opleve føtale nødsituationer eller åndedrætsbesvær , og er mindre tilbøjelige til at kræve adgang til neonatal intensivpleje. Børn, hvis mødre er blevet behandlet med UDCA, har også tendens til at blive født senere - på en mere avanceret svangerskabsalder end babyer, der har mødre, der ikke behandles.
Andre lægemidler, der er blevet brugt på grund af deres virkninger på galdesekretion, men mindre effektive, omfatter S-adenosylmethionin (SAMe) og kolestyramin. Cholestyramin synes især at mangle effektivitet og kan også forværre de lave K-niveauer, der normalt findes. Højdosis orale steroider såsom dexamethason kan også være en mulig behandling for ICP.
Kløen i ICP kan behandles med blødgørende midler, antihistaminer, beroligende bade, primroseolie og anti-kløe produkter som Sarna. Her er nogle tips om, hvordan man stopper kløe, men de, der ikke klare uorden, bør indse, at kløen, der skyldes denne tilstand, ikke er almindelig kløe. Nogle mennesker har sagt, at de meget mere ville klare smerter end denne type kløe, og nogle mennesker har endda haft selvmordstanker. Hvis din elskede håndterer ICP, skal du støtte hende på enhver måde, du kan.
Håndtering af graviditet
Den vigtigste del af forvaltningen af en baby, hvis moder har ICP, er at planlægge levering, så snart moden lunger er blevet dokumenteret. Historisk set er denne gang blevet betragtet som 37 uger, men med tilgængeligheden nu af UDCA har nogle graviditeter lov til at gå længere end dette.
Forud for leveringen anbefales det, at mødre har to gange ugentlige fosterskader uden stress . Høring om risikoen for dødsfald kan være fuldstændig angstfremkaldende for kvinder at klare tilstanden. Heldigvis kan de tage en vis beroligelse i, at fosterdød relateret til ICP er sjælden før 36 uger graviditet.
I nogle undersøgelser er forekomsten af meconiumfarvning under fødslen blevet forhøjet, så leveringen skal finde sted i en indstilling, hvor fødselslægen har klar adgang til alle forsyninger, hun måtte have for at forhindre aspiration (behold babyen fra at indånde meconiet), som kan forårsage meconium aspirationssyndrom.
ICP og hepatitis C
Forskere er ikke sikre på den nøjagtige betydning, men kvinder, der har kroniske hepatitis C-infektioner, er mere tilbøjelige til at udvikle ICP, og kvinder, der har oplevet ICP, er mere tilbøjelige til at have kroniske hepatitis C-infektioner. Dem, der oplever ICP, kan ønske at tale med deres læger om hepatitis C-screening.
Bor med ICP
Hvis du er blevet diagnosticeret med ICP, er du sandsynligvis bange - både for din egen skyld og for din baby. Heldigvis har behandlingen af denne tilstand forbedret dramatisk, hvilket mindsker risikoen for både mor og baby. Derudover har omhyggelig overvågning af spædbørn reduceret risikoen for hjerteskærende komplikationer såsom dødsfald, idet en 2016 undersøgelse fandt ingen dødsfald blandt en gruppe kvinder, der blev behandlet og overvåges nøje efter deres diagnose.
Behandling gør det også muligt at forsinke leveringen, indtil en baby er mere tilbøjelig til at være modnet til et punkt, hvor åndedrætsbesvær ikke er et problem.
Stadig, husk at enhver komplikation af graviditet er traumatisk. Bede om og acceptere hjælp. Nogle mennesker finder det nyttigt at få adgang til supportgrupper og tale med andre kvinder, der har levet med tilstanden. Et ord af forsigtighed er i orden, hvis du gør dette. Meget af de nylige succeser og fremskridt i behandlingen er meget nylige - og dem, du kan chatte med, der klare sygdommen, selv for et år siden, kan have haft meget forskellige resultater.
Kilder:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. og A. Aubourg. Ursodeoxycholsyrebehandling i intrahepatisk kolestase af graviditet: Resultater i virkelige forhold og faktorer, der forudsiger respons på behandling. Fordøjelses- og leversygdom . 2016 okt 20. (Epub forud for print).
Dixon, P. og C. Williamson. Patofysiologien af intrahepatisk kolestase af graviditet. Klinisk Forskning i Hepatologi og Gastroenterologi . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T., og J. Yan. Evaluering af effektiviteten og sikkerheden af ursodeoxycholsyre ved behandling af intrahepatisk cholestase af graviditet: en meta-analyse (en prismagivende undersøgelse). Medicin (Baltimore) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J., og N. Reau. ACG klinisk retningslinje: leversygdom og graviditet. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. og W. Cheungprasitporn. Hepatitis C infektion og intrahepatisk kolestase af graviditet: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Klinisk Forskning i Hepatologi og Gastrenterologi . 201 aug 16. (Epub forud for print).