Cerclage, bedrest og andre behandlinger
Cervikal inkompetence, også kendt som cervikal insufficiens, er dybest set en livmoderhals, der er for svag eller beskadiget for at forblive lukket i løbet af en graviditet. Derfor resulterer i en for tidlig fødsel og muligvis tabet af babyen på grund af den forkortede svangerskabs længde. Det antages, at cervikal insufficiens er årsagen til 20 til 25% af alle andet trimester tab.
Denne insufficiens viser sig generelt i begyndelsen af anden trimester, men muligvis så sent som i den tidlige tredje trimester.
Det er generelt kategoriseret som for tidlig åbning af livmoderhalsen uden arbejde eller sammentrækninger. Diagnosen kan foretages enten manuelt eller med ultralyd. Anvendelsen af ultralydsdiagnostik har været meget nyttig med diagnosen og er lavet, når cervikale os (åbning) er større end 2,5 cm, eller længden er forkortet til mindre end 20 mm. Nogle gange ses der også træning Det er her, hvor den indre del af livmoderhalsen, den indre os (del af livmoderhalsen tættere på barnet) er begyndt at udslette. Den eksterne os vil være upåvirket, hvis den diagnosticeres i tide. Faktorer, som øger sandsynligheden for at lide af en inkompetent livmoderhals er:
- DES eksponering
- Cervikal trauma
- Hormonale påvirkninger
- Congenitalt kort livmoderhals
- Tvunget D & C
- Uterine anomalier
Hvis du bliver diagnosticeret efter et andet trimester tab eller før graviditet, bliver du mistanke om, at du har problemer med styrken af din livmoderhalsen, en cerclage (syning af livmoderhalsen lukket) kan udføres profylaktisk ca. 14-16 uger.
Det siges, at jo tidligere du har cerclagen, jo mere sandsynligt er graviditeten at fortsætte.
For diagnose foretaget under graviditeten skal du opfylde visse kriterier, før en cerclage kan udføres. Du er ikke berettiget til cerclage, hvis du har:
- Hypererritabilitet af livmoderhalsen
- Din baby er allerede død
- Du er mere end 4 cm udvidet
- Dit vand er ødelagt
Der er fem forskellige teknikker til udførelse af cerclagen. De to mest almindelige er McDonald og Shirodkar.
McDonald-proceduren er lavet med en 5 mm bånd af permanent sutur placeret højt på livmoderhalsen. Dette er indikeret, når der er signifikant udslæt af den nedre del af livmoderhalsen. Det fjernes generelt ved 37 uger, medmindre der er en grund til at fjerne det tidligere, som infektion, for tidlig fødsel, for tidlig brud på membranerne osv. Det er også vist, at dette har meget lidt indflydelse på chancen for vaginal afgivelse.
Shirodkar er også en brugt hyppigt anvendt teknik. Dette var dog tidligere en permanent pungstrengssuture, der ville forblive intakt for livet, nu fjernes de også omkring 37 uger. Når denne type cerclage er udført, vil der altid blive udført en kejsersnit . Der er læger, der udfører modificerede teknikker, hvor leveringen ikke nødvendigvis skal være af kejsersnit, heller ikke suturen tilbage. Spørg din praktiserende læge hvilken procedure de udfører.
Hefner cerclagen, også kendt som Wurm-proceduren, bruges til senere diagnosticering af den inkompetente livmoderhalsen. Det er normalt lavet med en U eller madras sutur og er til gavn, når der er minimale mængder af livmoderhalsen tilbage.
Uterosacral kardinal ligament cerclage er generelt gjort efter McDonald og Shirodkar procedurer har mislykkedes, eller hvor der er en medfødt forkortet livmoderhals eller subakut cervicitis. Det kan gøres vaginalt, men gøres ofte abdominalt. Igen er cesarean levering mandat til fødslen.
Den sidste procedure, Lash, udføres i ikke-gravid tilstand. Det gøres typisk efter livmoderhalskræft, der har forårsaget en anatomisk defekt. Der er mulig, men sjælden, bivirkning af infertilitet.
Mens disse procedurer er livreddende, har de også potentielle risici:
- Chorioamnionitis (Infektion af fosterhinden, 1-7%) (Denne risiko stiger som graviditeten skrider frem og ligger på 30% for en livmoderhals, der er dilateret mere end 3 cms.)
- Preterm Labor
- Cervikal laceration eller amputation (Dette kan være ved proceduren eller ved levering, fra arvæv, der dannes på livmoderhalsen.)
- Blæreskader (sjældne)
- Moderblødning
- Cervikal dystoki
- Uterine ruptur
Den profylaktiske procedure er generelt at observere patienten i 24 timer før udførelsen af cerclagen. I løbet af denne tid vil hun blive observeret for tidligt arbejde og screenet for infektion. Generelt gøres dette med patienten i Trendelenburg-stilling, fødder over hovedet. Spinalanæstesi bruges til at forhindre smerter og moderens belastning under cerclagen. Din blære bliver fyldt for at forsøge at flytte dine membraner væk fra os. Du vil blive givet antibiotika for at hjælpe med at afværge infektion og indocin for at hjælpe din krop med at ignorere de prostaglandiner, der frigives under proceduren.
Postoperativt vil du være på sengeluna i de næste 24 timer, muligvis i Trendelenburg-stillingen. Og overvåges for livmoderaktivitet.
Når du er frigivet fra hospitalet, vil du være på bækstøtten (ingen køn) for resten af graviditeten. Du skal have hvileperioder hver dag og nedsat fysisk aktivitet. Du vil blive set på kontoret mindst en gang om ugen indtil fødslen. Du vil også blive overvåget for tidligt arbejde. Hvis du har nogle sammentrækninger, skal du straks kontakte din læge.
Cerclage synes at være en meget effektiv behandling for inkompetente livmoderhalsen. Succesratioderne kan være meget høje (80-90%), især når de er gjort tidligere i en graviditet. Hvis du har bekymringer over din prænatal historie eller mistænker en inkompetent cervix, spørg din praktiserende læge om at undersøge dig.
Kilder:
American College of Obstetricians og Gynecologists (ACOG) Udvalg om Practice Bulletins - Obstetrics. ACOG Practice Bulletin nr. 142: Cerclage til behandling af cervikal insufficiens. Obstetrics & Gynækologi. 2014, 123: 372.
Berghella V, et al. Cervikal insufficiens. http://www.uptodate.com/home. Tilgænges 24. december 2015.
Obstetrics: Normal og problem graviditeter. Gabbe, S, Niebyl, J, Simpson, JL. Sjette udgave.